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Die Lungentransplantation:
(Heinrike Wilkens und Gerhard W. Sybrecht)
Die erste Lungentransplantation wurde 1963 durchgeführt. Obwohl durch ausgedehnte tierexperimentelle Untersuchungen zur chirurgischen Technik und Organkonservierung die Grundlagen für das Verfahren gelegt wurden, waren die Ergebnisse zunächst enttäuschend. Ein Durchbruch in der Transplantationsmedizin gelang erst Anfang der achtziger Jahre mit der Einführung von Ciclosporin. Bis 1998 wurden im Register der International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) über 5000 Lungentransplantationen registriert.
Die Zahl der Transplantationen ist durch die mangelnde Verfügbarkeit von Spenderorganen limitiert. Etwa 1/3 der Patienten stirbt auf der Warteliste vor einer Organtransplantation.
Die 1-Jahres-Überlebensrate nach der Transplantation beträgt nach dem ISHLT-Register etwa 80—90%, die 5-Jahres- Überlebensrate 60—70%. Die meisten Patienten erreichen durch die Transplantation eine deutliche Verbesserung ihrer Leistungsfähigkeit und eine erhebliche Zunahme der Lebensqualität.
Grundlagen
An die Möglichkeit einer Lungentransplantation sollte gedacht werden, wenn nach Ausschöpfung aller Therapiemöglichkeiten eine voraussichtliche Lebenserwartung von weniger als 1—2 Jahren besteht. Dabei muss abhängig von der Dynamik des Krankheitsverlaufs der richtige Zeitpunkt zur Aufnahme auf die Warteliste gefunden werden.
Im Einzelfall kann es sehr schwierig sein, den richtigen Zeitpunkt zu bestimmen. Deshalb ist es wesentlich besser, einen Patienten frühzeitig auf eine eventuell notwendig werdende Transplantation vorzubereiten und in einem Transplantationszentrum vorzustellen.
Indikationen
Die Hauptindikationen zur Lungentransplantation sind Lungenfibrose, zystische Fibrose, primäre pulmonale Hypertonie und Lungenemphysem. In Frage kommt eine Lungentransplantation ebenso bei obstruktiven oder restriktiven Lungenerkrankungen sowie Erkrankungen des Lungenkreislaufs.
Voraussetzungen sind Motivation des Patienten, gute Mitarbeit in der bisherigen Therapie, ein biologisches Alter < 60 Jahre und ein rehabilitationsfähiger körperlicher Zustand.
Patientenvorbereitung
Vor einer Transplantation sind zum Ausschluss von Kontraindikationen und zur Vorbereitung des Patienten präoperative Untersuchungen und umfassende Informationsgespräche notwendig.
Wahl der Transplantationsart
Abhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung kann der Eingriff als Einzel-Lungentransplantation (SLTx), als sequentiell bilaterale Lungentransplantation (DLTx) oder als Herz- Lungentransplantation (HLTx) durchgeführt werden.
Einzel-Lungentransplantation (SLTx)
Das Verfahren der Einzel-Lungentransplantation wird bei interstitiellen Lungenerkrankungen bevorzugt. Beim Emphysem und der pulmonalen Hypertonie sind die Langzeitergebnisse nach SLTx wahrscheinlich schlechter als nach DLTx.
Für Einzel-Lungentransplantationen wird eine Standardthorakotomie entlang der 5. Rippe auf der zu transplantierenden Seite durchgeführt. Nach Pneumektomie werden für die Implantation der Spenderlunge der Bronchus, die Pulmonalarterie und eine Manschette des linken Vorhofes, die ehemals die Pulmonalvenen getragen hat, anastomosiert.
Doppelseitige Transplantation (DLTx)
Eine doppelseitige Transplantation wird bei chronischen pulmonalen Infektionen oder vorhersehbaren atemmechanischen Problemen (z.B. Emphysem mit ausgeprägter Lungenüberblähung) durchgeführt.
Bei der DLTx geht man über eine bilaterale, transsternale Thoraktomie vor. Sequentiell werden der rechte und der linke Lungenflügel mit dem entsprechenden Hauptbronchus anastomosiert.
Herz-Lungen-Transplantation (HLTx)
Nur bei voraussichtlicher irreversibler kardialer und pulmonaler Schädigung, z.B. bei kongenitalen Vitien mit Eisenmenger-Syndrom erfolgt eine Herz-Lungen-Transplantation.
Die HLTx wird unter Einsatz der extrakorporalen Zirkulation über eine mediane Sternotomie durchgeführt.
Postoperative Therapie und Komplikationen
Nach der Transplantation ist eine lebenslange, zunächst sehr engmaschige Nachsorge erforderlich. Hauptkomplikationen sind Infektionen und Abstoßung. Durch die lebenslange immunsuppressive Therapie (Ciclosporin A oder Tacrolimus, Kortikosteroide und Azathioprin oder Mykophenolat; sind die Patienten durch zahlreiche bakterielle, virale und opportunistische Infektionengefährdet. Daher hat sich eine prophylaktische Therapie bewährt. Infektionen mit Zytomegalieviren, gramnegativen und grampostiven Bakterien sind besonders häufig. Dabei ist es oft schwierig, eine Abstoßungsreaktion von einer Infektion zu unterscheiden. Zur Diagnostik und Therapie von Infektionen wird auf das Kapitel Infektionen bei Immundefizienz verwiesen.
Akute Abstoßung
Das höchste Risiko einer akuten Abstoßung besteht in den ersten Monaten nach Transplantation und nimmt mit der Zeit ab. Die Mehrzahl der Patienten hat mindestens eine akute Abstoßungsreaktion.
Klinische Symptome einer akuten Abstoßung sind unspezifisch und können mit leicht erhöhten Temperaturen, Dyspnoe, unproduktivem Husten und Verschlechterung der Lungenfunktion einhergehen.
Die Diagnose wird durch Ausschluss einer Infektion (Bronchoskopie mit BAL, CMV-Diagnostik) und Durchführung einer transbronchialen Biopsie gestellt.
Meist sprechen akute Abstoßungen gut auf eine Intensivierung der immunsuppressiven Therapie an, z.B. durch Gabe von 500—1000 mg Methylprednisolon i. v. an drei aufeinanderfolgenden Tagen unter Beibehaltung der übrigen immunsuppressiven Therapie.
Mehrere akute Abstoßungsreaktionen sind ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Bronchiolitis obliterans.
(Quelle: Thieme Verlag- 7 Pneumologie – http://www.thieme.de )
